Comment se diagnostique la Tumeur Desmoide ?

Les signes de la maladie

Les tumeurs desmoïdes se manifestent généralement par plusieurs phénomènes dénommés symptôme:

  • tuméfactions palpables (“ boules”), de taille variable, parfois très volumineuses,
  • douleurs d’origines multiples (musculaires, abdominales, nerveuses…) qui peuvent nécessiter un traitement antalgique voire une consultation d’algologie,
  • gênes fonctionnelles (réduction de la mobilité des membres par exemple) par compression des nerfs ou des organes (mise en jeu du pronostic fonctionnel).

Les signes dépendent essentiellement du point de départ de la maladie. En effet, les tumeurs desmoïdes peuvent naître à n’importe quel endroit de l’organisme. On distingue schématiquement les tumeurs extra-abdominales (membres, cou, thorax), les tumeurs de la paroi abdominale et les tumeurs intra-abdominales (ou mésentériques). 

Génétique et polypose

La plupart des tumeurs desmoïdes apparaissent en dehors de tout contexte héréditaire prédisposant. Environ 15% des tumeurs desmoïdes sont liés à une maladie génétique la polypose adénomateuse familiale (PAF): (cf. Les mécanismes biologiques). Dans ce cas, les tumeurs desmoïdes se développent plus souvent à l’intérieur du ventre (forme intra-abdominale ou mésentérique). Elles sont alors plus souvent multiples. D’autres signes peuvent être associés en cas de polypose: présence de polypes du colon et de kystes sébacés. L’association de la tumeur desmoïde et de la polypose (PAF) s’appelle le « syndrome de Gardner ». Cette association est parfaitement repérable.      

Figure 1 : répartition des tumeurs desmoïdes en fonction de l’existence ou non d’un contexte génétique

 

 

 

Diagnotic

Différents examens d’imagerie aident au diagnostic. L’échographie peut être utile pour le suivi des tumeurs superficielles. Le scanner, pour les tumeurs desmoïdes intra-abdominales, ou l’IRM, pour les autres tumeurs desmoïdes, sont les deux examens de choix pour visualiser la tumeur. Ces examens permettent de décrire la tumeur desmoïde, mais peinent à définir ses limites précises. 

Figure 2 : Aspect d’une tumeur desmoïde de la cuisse en IRM

 

Mais le diagnostic définitif, formel, de certitude ne peut être porté avec certitude que par une analyse histologique (examen au microscope) de pièce opératoire ou d’un prélèvement partiel (biopsie) faite par un médecin spécialisé en anatomopathologie. Ce diagnostic est parfois difficile du fait d’un risque de confusion avec des tumeurs malignes (sarcom) ou d’autres tumeurs bénignes. Dans tous les cas, il est important que les tissus soient examinés par un expert ayant l’expérience de ces tumeurs. Il n’est pas utile que le patient se déplace, il suffit au médecin d’envoyer les échantillons de tissus (ou lames) auprès de l’un de ces experts. Il existe en France un réseau de pathologistes experts de cette tumeur (Réseau RePPS : Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes) permettant une confirmation du diagnostic et alimentant la recherche.

Figure 3 : Aspect d’une tumeur desmoïde au microscope et schéma explicatif 

 

Les cellules de la tumeur desmoïde ressemblent à des cellules normales (les fibroblastes), leurs noyaux sont de petite taille, réguliers (sans irrégularité appelées “ atypie ”). Les cellules ne se divisent que lentement (on ne voit pas, ou très peu, de mitoses).

Il existe 2 formes de tumeurs desmoïdes : les formes « sporadiques» et celles associées à la polypose (PAF).

La plupart des tumeurs desmoïdes ne sont pas associées à une prédisposition héréditaire, ce sont les formes dites sporadiques. De ce cas, les anomalies génétiques (anomalies de un ou plusieurs gènes portés par les chromosomes) ne concernent que la tumeur elle-même et pas le patient porteur. Il s’agit de mutation du gène de la b-caténine. 

Tumeurs desmoïdes liées aux mutations de b-caténine

Dans la majorité des cas (85%), les tumeurs desmoïdes surviennent spontanément, en dehors de tout contexte héréditaire* ; on parle alors de tumeurs desmoïdes “sporadiques”*.La modification (mutation) d’un  gène responsable de la fabrication de protéines* est mise en évidence de façon quasi-constante dans ces tumeurs. La mutation de ce gène* entraine la modification de la protéine* b-caténine. Cette protéine* est activatrice de tumeur par l’intermédiaire d’autres protéines* (cascade Wnt). Dans les tissus normaux, cette protéine* est détruite régulièrement. Dans une tumeur desmoïde, la mutation du gène responsable de sa fabrication entraine la fabrication d’une protéine* anormale qui n’est plus dégradée et s’accumule dans les cellules favorisant l’apparition et la croissance de la tumeur.

En France, la recherche d’une mutation de la b-caténine est faite sur la tumeur dans le cadre de la confirmation diagnostique par les experts du réseau RRePS*.

Plus rarement, la tumeur desmoïde est associée à une maladie génétique,  la polypose adénomateuse familiale (PAF). Dans ce cas particulier, les anomalies génétiques existent dans toutes les cellules de l’organisme: le plus souvent une mutation du gène APC responsable du syndrome de Gardner. Dans ces situations une enquête familiale est recommandée.

Dans 15% des cas, la tumeur desmoïde et associée avec la polyadénomatose familiale (PAF)*, maladie rare, familialement transmissible caractérisée par l’existence de multiples polypes* du colon (gros intestin) ou ailleurs dans le système digestif. Les polypes* apparaissent le plus généralement entre l’âge de 20 et 30 ans et sont associés à un risque de dégénérescence en cancer du côlon avant l’âge de 40 ans. La prévention de ce cancer consiste en une ablation du côlon voire du rectum.

La mutation du gène APC* et donc de la PAF* se transmet sur le mode dominant : si l’un des parents est atteints, le risque de transmission aux enfants est de 1 sur 2. Dans ce contexte de polyposes, 10 à 15% des patients atteints de PAF développent des tumeurs desmoïdes le plus souvent mésentériques* parfois après la chirurgie du colon.

C’est pourquoi chez un patient atteint de tumeur desmoïde sans mutation du gène b-caténine, même sans polypose connue chez le patient ou dans la famille, il est recommandé de pratiquer une coloscopie dès l’âge de 20 ans et éventuellement de consulter un généticien spécialisé.

 

Figure 4 : Différentes anomalies génétiques observée selon les tumeurs desmoïdes 

Origine traumatique

Les traumatismes physiques (chocs accidentels) ou chirurgicaux (cicatrices) sont souvent évoqués comme une possible cause d’apparition de tumeurs desmoïdes. Il est en effet rapporté dans la littérature scientifique des cas de tumeurs desmoïdes apparues sur des cicatrices de plaies ou faisant suite à une opération chirurgicale (par exemple, après mise en place de prothèses mammaires). Plusieurs patients ont rapporté l’existence de tumeurs desmoïdes survenues suite à un choc physique. Un lien de causalité entre une lésion post-traumatique et la survenue des tumeurs desmoïdes est souvent difficile à établir mais parait très probable. Le mécanisme évoqué serait un dérèglement du fonctionnement cellulaire lors de la cicatrisation.

 

Certaines tumeurs desmoïdes apparaissent de manière évidente après la chirurgie, sur les cicatrices chirurgicales. De même, de nombreuses tumeurs desmoïdes apparaissent au niveau de la paroi abdominale après un accouchement. 

 

Une évolution capricieuse

La tumeur desmoïde a une évolution variable et imprévisible. Sans que l’on comprenne encore pourquoi, la tumeur desmoïde peut en effet, après une première poussée, tout autant se stabiliser, continuer à croître régulièrement ou s’arrêter d’évoluer brutalement après une phase de progression et diminuer de taille. Certaines tumeurs desmoïdes régressent totalement spontanément. Mais dans la majorité des cas, les modifications lentes et progressives.