Qu'est-ce qu'une tumeur desmoïde ?

La tumeur desmoïde

Appelée également fibromatose agressive, fait partie de la classe plus large des tumeurs conjonctives ou des tissus “mous”. La tumeur desmoïde se développe à partir des muscles ou des enveloppes musculaires (aponévroses). La tumeur desmoïde est composée de cellules appelées fibroblastes* et de fibres  de collagène qui infiltrent envahissent les tissus avoisinants.

Au fait, ça veut dire quoi « Tumeur desmoïde » ?

« Tumeur » signifie simplement la présence d’une masse, d’une boule ; ceci ne préjuge pas du caractère bénin ou malin (cancer) de cette tumeur. « Desmoïde » vient du grec « Desmos » qui signifie liens ou bandes et qui fait référence aux prolongements de la tumeur, à sa consistance fibreuse.

Une tumeur à malignité intermédiaire

Les tumeurs desmoïdes appartiennent au groupe des tumeurs conjonctives parmi lesquelles on distingue les tumeurs malignes (cancers type sarcomes ou tumeurs stromales gastro-intestinales, GIST…) et des tumeurs bénignes fréquentes (lipomes, fibromes…). Les  tumeurs desmoïdes sont des tumeurs à malignité intermédiaire qui peuvent poser des problèmes complexes de prise en charge, avec pronostic fonctionnel. Contrairement aux cancers, elles n’ont pas de risque de métastase mais elles sont localement invasives, infiltrantes (provoquant douleur et/ou gène fonctionnelle) et présentent un risque élevé de rechute locale après chirurgie.

La tumeur desmoïde est donc une tumeur à malignité intermédiaire, localement invasive et à haut risque de récidive locale.

Une tumeur rare

Les tumeurs desmoïdes sont des tumeurs très rares. On estime qu’il y a environ 300 nouveaux cas par an en France. Les tumeurs desmoïdes peuvent survenir à tout âge, mais l’essentiel des cas est diagnostiqué vers 25-40 ans. Elles peuvent toucher aussi les enfants. Il y a plus de cas chez les femmes que chez l’homme.

Une tumeur rare se définit comme une tumeur survenant avec moins de 60 cas par millions d’habitants par an ; la tumeur desmoïde est donc très officiellement une tumeur rare.

Comment se diagnostique la Tumeur Desmoide ?

Les signes de la maladie

Les tumeurs desmoïdes se manifestent généralement par plusieurs phénomènes dénommés symptômes :

• tuméfactions palpables (“ boules”), de taille variable, parfois très volumineuses,
• douleurs d’origines multiples (musculaires, abdominales, nerveuses…) qui peuvent nécessiter un traitement antalgique voire une consultation d’algologie,
• gênes fonctionnelles (réduction de la mobilité des membres par exemple) par compression des nerfs ou des organes (mise en jeu du pronostic fonctionnel).

Les signes dépendent essentiellement du point de départ de la maladie. En effet, les tumeurs desmoïdes peuvent naître à n’importe quel endroit de l’organisme. On distingue schématiquement les tumeurs extra-abdominales (membres, cou, thorax), les tumeurs de la paroi abdominale et les tumeurs intra-abdominales (ou mésentériques). 

Génétique et polypose

La plupart des tumeurs desmoïdes apparaissent en dehors de tout contexte héréditaire prédisposant. Environ 15% des tumeurs desmoïdes sont liés à une maladie génétique la polypose adénomateuse familiale (PAF): (cf. Les mécanismes biologiques). Dans ce cas, les tumeurs desmoïdes se développent plus souvent à l’intérieur du ventre (forme intra-abdominale ou mésentérique). Elles sont alors plus souvent multiples. D’autres signes peuvent être associés en cas de polypose: présence de polypes du colon et de kystes sébacés. L’association de la tumeur desmoïde et de la polypose (PAF) s’appelle le « syndrome de Gardner ». Cette association est parfaitement repérable.

Figure 1 : répartition des tumeurs desmoïdes en fonction de l’existence ou non d’un contexte génétique

Diagnotic

Différents examens d’imagerie aident au diagnostic. L’échographie peut être utile pour le suivi des tumeurs superficielles. Le scanner, pour les tumeurs desmoïdes intra-abdominales, ou l’IRM, pour les autres tumeurs desmoïdes, sont les deux examens de choix pour visualiser la tumeur. Ces examens permettent de décrire la tumeur desmoïde, mais peinent à définir ses limites précises. 

Figure 2 : Aspect d’une tumeur desmoïde de la cuisse en IRM.

Mais le diagnostic définitif, formel, de certitude ne peut être porté avec certitude que par une analyse histologique (examen au microscope) de pièce opératoire ou d’un prélèvement partiel (biopsie) faite par un médecin spécialisé en anatomopathologie. Ce diagnostic est parfois difficile du fait d’un risque de confusion avec des tumeurs malignes (sarcom) ou d’autres tumeurs bénignes. Dans tous les cas, il est important que les tissus soient examinés par un expert ayant l’expérience de ces tumeurs. Il n’est pas utile que le patient se déplace, il suffit au médecin d’envoyer les échantillons de tissus (ou lames) auprès de l’un de ces experts. Il existe en France un réseau de pathologistes experts de cette tumeur (Réseau RePPS : Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes) permettant une confirmation du diagnostic et alimentant la recherche.

Figure 3 : Aspect d’une tumeur desmoïde au microscope et schéma explicatif

Les cellules de la tumeur desmoïde ressemblent à des cellules normales (les fibroblastes), leurs noyaux sont de petite taille, réguliers (sans irrégularité appelées “ atypie ”). Les cellules ne se divisent que lentement (on ne voit pas, ou très peu, de mitoses).

Il existe 2 formes de tumeurs desmoïdes : les formes « sporadiques» et celles associées à la polypose (PAF).

La plupart des tumeurs desmoïdes ne sont pas associées à une prédisposition héréditaire, ce sont les formes dites sporadiques. De ce cas, les anomalies génétiques (anomalies de un ou plusieurs gènes portés par les chromosomes) ne concernent que la tumeur elle-même et pas le patient porteur. Il s’agit de mutation du gène de la b-caténine. 

Tumeurs desmoïdes liées aux mutations de b-caténine

Dans la majorité des cas (85%), les tumeurs desmoïdes surviennent spontanément, en dehors de tout contexte héréditaire* ; on parle alors de tumeurs desmoïdes “sporadiques”*.La modification (mutation) d’un  gène responsable de la fabrication de protéines* est mise en évidence de façon quasi-constante dans ces tumeurs. La mutation de ce gène* entraine la modification de la protéine* b-caténine. Cette protéine* est activatrice de tumeur par l’intermédiaire d’autres protéines* (cascade Wnt). Dans les tissus normaux, cette protéine* est détruite régulièrement. Dans une tumeur desmoïde, la mutation du gène responsable de sa fabrication entraine la fabrication d’une protéine* anormale qui n’est plus dégradée et s’accumule dans les cellules favorisant l’apparition et la croissance de la tumeur.

En France, la recherche d’une mutation de la b-caténine est faite sur la tumeur dans le cadre de la confirmation diagnostique par les experts du réseau RRePS*.

Plus rarement, la tumeur desmoïde est associée à une maladie génétique,  la polypose adénomateuse familiale (PAF). Dans ce cas particulier, les anomalies génétiques existent dans toutes les cellules de l’organisme: le plus souvent une mutation du gène APC responsable du syndrome de Gardner. Dans ces situations une enquête familiale est recommandée.

Dans 15% des cas, la tumeur desmoïde et associée avec la polyadénomatose familiale (PAF)*, maladie rare, familialement transmissible caractérisée par l’existence de multiples polypes* du colon (gros intestin) ou ailleurs dans le système digestif. Les polypes* apparaissent le plus généralement entre l’âge de 20 et 30 ans et sont associés à un risque de dégénérescence en cancer du côlon avant l’âge de 40 ans. La prévention de ce cancer consiste en une ablation du côlon voire du rectum.

La mutation du gène APC* et donc de la PAF* se transmet sur le mode dominant : si l’un des parents est atteints, le risque de transmission aux enfants est de 1 sur 2. Dans ce contexte de polyposes, 10 à 15% des patients atteints de PAF développent des tumeurs desmoïdes le plus souvent mésentériques* parfois après la chirurgie du colon.

C’est pourquoi chez un patient atteint de tumeur desmoïde sans mutation du gène b-caténine, même sans polypose connue chez le patient ou dans la famille, il est recommandé de pratiquer une coloscopie dès l’âge de 20 ans et éventuellement de consulter un généticien spécialisé.

Figure 4 : Différentes anomalies génétiques observée selon les tumeurs desmoïdes 

Origine traumatique

Les traumatismes physiques (chocs accidentels) ou chirurgicaux (cicatrices) sont souvent évoqués comme une possible cause d’apparition de tumeurs desmoïdes. Il est en effet rapporté dans la littérature scientifique des cas de tumeurs desmoïdes apparues sur des cicatrices de plaies ou faisant suite à une opération chirurgicale (par exemple, après mise en place de prothèses mammaires). Plusieurs patients ont rapporté l’existence de tumeurs desmoïdes survenues suite à un choc physique. Un lien de causalité entre une lésion post-traumatique et la survenue des tumeurs desmoïdes est souvent difficile à établir mais parait très probable. Le mécanisme évoqué serait un dérèglement du fonctionnement cellulaire lors de la cicatrisation.

Certaines tumeurs desmoïdes apparaissent de manière évidente après la chirurgie, sur les cicatrices chirurgicales. De même, de nombreuses tumeurs desmoïdes apparaissent au niveau de la paroi abdominale après un accouchement.

Qui est touché ?

Les tumeurs desmoïdes sont des tumeurs très rares. On estime qu’il y a environ 300 nouveaux cas par an en France. Les tumeurs desmoïdes peuvent survenir à tout âge, mais l’essentiel des cas est diagnostiqué vers 25-40 ans. Elles peuvent toucher aussi les enfants. Il y a plus de cas chez les femmes que chez les hommes (7 femmes pour 3 hommes).  

Une tumeur rare se définit comme une tumeur survenant avec moins de 60 cas par millions d’habitants par an ; la tumeur desmoïde est donc très officiellement une tumeur rare.

Comment évoluent les tumeurs desmoïdes ?

La tumeur desmoïde a une évolution variable et imprévisible. Sans que l’on comprenne encore pourquoi, la tumeur desmoïde peut en effet, après une première poussée, tout autant se stabiliser, continuer à croître régulièrement ou s’arrêter d’évoluer brutalement après une phase de progression et diminuer de taille. Certaines tumeurs desmoïdes régressent totalement spontanément. Mais dans la majorité des cas, les modifications sont lentes et progressives. 

C’est une des caractéristiques majeures des tumeurs desmoïdes : l’imprévisibilité de l’évolution.

Actuellement, il n’existe aucun moyen de déterminer, prédire comment va évoluer la tumeur desmoïde pour une personne. Sans que l’on comprenne encore pourquoi, la tumeur desmoïde peut en effet, après une première poussée, tout autant se stabiliser, continuer à croître régulièrement ou s’arrêter d’évoluer brutalement après une phase de progression et diminuer de taille. Certaines tumeurs desmoïdes régressent totalement spontanément. Mais dans la majorité des cas, les modifications lentes et progressives. S’agissant de tumeurs bénignes, les tumeurs desmoïdes ne donnent pas de métastases. Mais, de nouvelles tumeurs peuvent apparaître un peu à distance du site initial de la tumeur mais restent toutefois localisées dans la même région.

Quand faut-il traiter ?

C’est un point fondamental. Les tumeurs desmoïdes ont une évolution capricieuse et imprévisible. Seul un tiers des tumeurs desmoïdes vont grossir. La plupart des tumeurs desmoïdes peuvent se stabiliser spontanément. Parfois, elles peuvent régresser spontanément.

La décision de mettre en route un traitement et le choix du traitement nécessite l’avis d’une équipe spécialisée, multidisciplinaire. La liste des équipes prenant en charge les tumeurs desmoïdes dans le cadre d’un réseau spécialisé en disponible.

Dans un 1er temps il peut être proposé de surveiller attentivement la maladie, notamment en utilisant des IRM. C’est la stratégie de « wait and see ». Il faut bien distinguer le traitement des symptômes (douleurs, gène fonctionnelle) et le traitement de la maladie elle-même. Les tumeurs desmoïdes stables peuvent être douloureuse et nécessiter un traitement de la douleur. 

 Mise à jour des recommandations européennes pour le traitement des tumeurs desmoïdes.

"La chirurgie d'emblée n'est plus le traitement standard des TD. Les séries rétrospectives ont montré des taux de survie sans progression de 50 % à 5 ans pour les patients asymptomatiques pris en charge avec en première ligne une approche conservatrice de type "wait and see", "attendre et voir". Ces patients sont restés sous observation étroite, de sorte qu'aucun patient n'a été perdu de vue et les stratégies de traitement auraient pu être modifiés en cas de croissance tumorale.
Aucun facteur pronostique significatif n'a pu identifier les patients qui n'ont pas besoin de traitement  en étant seulement surveillés  de ceux qui ont besoin d'un traitement dès le diagnostic.
De nombreuses équipes ont proposé de limiter davantage la morbidité postopératoire en considérant une période d'observation initiale pour tous les patients, surtout lorsque la chirurgie entraînerait une perte de fonction. En cas d évolution pendant la période de surveillance, la chirurgie est encore option valide. En cas de progression,  un traitement médical ou une irradiation doivent également être discutés en fonction de la localisation et de l'âge.

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Comment faut-il traiter ?

Le traitement d’une tumeur desmoïde est une affaire de spécialistes. Il n’y a pas de traitement standard qui convienne à tout le monde. Le traitement doit être adapté au cas par cas.

Les différentes options sont décrites brièvement ici :

Wait and see ou surveillance active

Il s’agit de surveiller de manière attentive la tumeur desmoïde par des IRM successives (ou par scanner dans certains cas). Ceci permet d’observer l’évolution de la maladie avant d’imposer un traitement qui ne serait pas indispensable. Cette approche fait actuellement l’objet d’une validation par plusieurs essais, dont un essai national français. 

La chirurgie

Il faut distinguer 2 situations totalement différentes : une chirurgie réalisée alors que l’on ignore encore le diagnostic de tumeur desmoïde et la chirurgie réalisée alors que le diagnostic est connu.

Actuellement, le diagnostic de tumeur desmoïde est porté après une chirurgie pour tumeur dont le diagnostic n’est pas établi. Dans cette situation, il existe un risque de rechute locale qui justifie une surveillance régulière.

Quant le diagnostic de tumeur desmoïde est connu (après une biopsie par exemple), de plus en plus de spécialistes ne recommandent pas de chirurgie systématique. Si cette chirurgie est réalisée, il doit être absolument être pratiqué par une équipe entraînée. 

La radiothérapie

La radiothérapie peut être utilisée dans 2 situations : soit en cas de progression ou de rechute (pour essayer de stabiliser ou faire diminuer la tumeur) soit après une chirurgie (pour diminuer risque de récidive locale). Mais la décision de radiothérapie doit prendre en considération les complications à long terme, notamment la perte de souplesse de la peau et des tissus de la zone traitée. Là encore, il faut absolument l’avis d’une équipe spécialisée. 

Les traitements médicaux

De nombreux traitements peuvent être utilisés en cas de tumeur desmoïde évolutive. L’efficacité de ces traitements est plus ou moins bien établie. Là encore, il n’y a pas de traitement standard. C’est un choix qui doit être réalisé au cas par cas. Ces traitements sont habituellement prescrits pour plusieurs mois et leur effet sur l’évolution de la maladie est lent voire retardé. 

Les anti-inflammatoires sont parfois utilisés seuls ou associés à d’autres traitements. Parmi les anti-inflammatoires, celui qui est le plus utilisé est le Sulindac, mais d’autres peuvent être prescrits (Celebrex, par exemple).

Le Tamoxifène est un médicament anti-œstrogène. Il bloque l’action des hormones féminines et est utilisé dans le cas de tumeurs desmoïdes influencées par la vie hormonale.

La chimiothérapie est utilisée dans les formes évolutives, progressives. Différents protocoles sont utilisés soit par voie orale (comme l’hydréa ou la Navelbine) soit par injection intraveineuse (association Méthotrexate/Vinblastine, par exemple).  

Les thérapeutiques moléculaires ciblées bloquent la croissance des tumeurs desmoïdes. Il s’agit de traitement en comprimé pris au long cours. Différents médicaments ont été essayé dans les tumeurs desmoïdes (Glivec, Nexavar …). Actuellement un de ces médicaments fait l’objet d’un essai en France (Votrient). Ces médicaments agissent sur des récepteurs présents sur les cellules tumorales, ces médicaments sont utilisés habituellement dans le traitement de cancers. Leur tolérance au long cours peut devenir difficile. 

La cryothérapie

Il s’agit d’une technique en cours d’évaluation qui consiste à détruire la tumeur par l’application sous anesthésie générale de tiges métalliques sui vont congéler à – 80°C la tumeur. Seuls quelques centres en France peuvent utiliser cette technique.   

La perfusion de membre isolé

Cette technique ne s’applique qu’aux tumeurs desmoïdes des membres (bras, avant-bras, cuisse, jambe). Elle consiste à perfuser une chimiothérapie à haute dose uniquement dans le membre atteint. Cette procédure se réalise sous anesthésie générale. Elle ne s’applique que dans quelques centres en France.